מחלת צליאק– רב-גוניות של התסמינים

כתבתה של ד”ר ניב אוה

מחלת הצליאק, הנגרמת בשל אלרגיה לגלוטן, יכולה להתפתח רק אצל אנשים בעלי נטייה גנטית ללקות בה. בשל מגוון תסמינים לעיתים קשה לאבחנה. בדיקה גנטית של הרוק יכולה לסייע בשלילת המחלה ב-%99 מהמקרים

 מהי מחלת הצליאק?

מחלת הצליאק היא אחת מהמחלות המסקרנות ביותר. היא נגרמת כתוצאה של אלרגיה לגלוטן (המרכיב החלבוני של החיטה), אך גם נחשבת למחלה אוטואימונית, מכיוון שבגוף של חולי צליאק נוצרים נוגדנים עצמיים ש”תוקפים” והורסים את רירית המעי הדק. למעשה, הגוף מייצר את הנוגדנים כנגד הגלוטן, אך הם בטעות ”מתקיפים” גם את המעי הדק. כתוצאה מכך, רירית המעי הדק נהרסת ויכולת הספיגה של אבות המזון, הוויטמינים והמינרלים נפגעת.

מה שכיחות המחלה?

השכיחות של מחלת הצליאק נעה בממוצע בין 1 על כל 300 איש לבין 1 על כל 1000 איש. בחלק מארצות אירופה המחלה שכיחה יותר – 1 על כל 100 איש. עובדה מעניינת היא שהמחלה שכיחה יותר בארצות אירופה מאשר בצפון אמריקה ובאוסטרליה עקב השימוש המוגבר באירופה בחיטה לעומת השימוש בתירס בצפון אמריקה ובאוסטרליה.

מתי התגלתה מחלת הצליאק?

תסמיני המחלה תוארו לראשונה ביוון העתיקה במאה הראשון לספירה על ידי רופא בשם Aretaeus of Cappadocia . אך מחלה זו קיבלה את שמה – CELIAC SPRUE – רק במאה ה-18. באותה תקופה כבר היה ברור שהמחלה קשורה למזון, אך כל השאר נותר עדיין בגדר תעלומה. התעלומה נפתרה רק במהלך מלחמת העולם השנייה הודות לרופא ההולנדי ווילם דיקה, ששם לב לתופעה מעניינת: במהלך מלחמת העולם המחסור בקמח חיטה בהולנד גרם להם לעבור לאפיית לחם מקמח תירס. בהתאמה, אנשים רבים שדיווחו לפני המלחמה על כאבי בטן ושלשולים, הפסיקו להתלונן והרגישו טוב יותר במהלכה. אחרי גמר המלחמה אותם אנשים חזרו לצרוך קמח חיטה ואיתו חזרו גם התלונות. ווילם דיקה החל לחקור את התופעה וגילה את הגלוטן – מרכיב חלבוני של החיטה העשוי לגרום לתגובה אלרגית וכתוצאה מכך למחלת הצליאק. בהמשך התברר שגלוטן נמצא לא רק בחיטה אלא גם בשיפון, בשעורה ובשיבולת שועל (4 צמחים שהם “בני דודים” מבחינה גנטית). לעומת זאת, הגלוטן אינו מצוי באורז, בתירס, בדוחן ובסורגום, דגנים “רחוקים” יותר גנטית מצמח החיטה.

ב1954 תוארו לראשונה השינויים הנגרמים במעי הדק במחלה זו, אך רק ב20- השנים האחרונות החלו מדענים להבין את המנגנון הגנטי, האימוני והמולקולרי העומד מאחוריה. למעשה, טרם התגלו כל “סודותיה” של מחלה מסקרנת זו.

 מהם התסמינים של מחלת הצליאק?

מחלת הצליאק הינה מחלה רב גונית ו”מרובת פרצופים”. התסמינים הקלאסיים שלה הם כאבי בטן, נפיחות, ריבוי גזים, שלשולים, ירידה במשקל, אנמיה, ובעיות בגדילה אצל ילדים. אצל חלק מהחולים במחלה התסמינים יכולים להיות שונים לגמרי, כגון הפרעה באנזימי הכבד, בעיה בפריון, תופעות נוירולוגיות, אפטות בפה, אוסטאופורוזיס מוקדם או תופעות עוריות שונות.

המחלה עצמה יכולה להופיע באמצעות תסמין אחד או בצירופים שונים של התסמינים הנזכרים. החולים עם התסמינים הקלאסיים מאובחנים במהירות ובקלות יחסית לחולים עם התסמינים הלא טיפוסיים. חשוב עם זאת להדגיש כי כל רופא לומד בבית הספר לרפואה להכיר את ריבוי הפנים של מחלה זו ואמור להיות ערני לכך. למשל, שיגרת הבדיקות בכל מרפאת פוריות כוללת שלילת צליאק אצל כל אישה או גבר המגיעים לטיפול (גם מבלי שיש להם כל תלונה שהיא לגבי הפרעות במערכת העיכול).

כיצד מטפלים במחלת הצליאק?

הטיפול בצליאק פשוט מאוד – הימנעות מוחלטת מגלוטן. מרגע שאובחנו כלוקים במחלה, החולים עוברים לתזונה נטולת גלוטן אותה ניתן למצוא בחנויות המותאמות לחולי צליאק, או, לחלופין, בבחינה קפדנית של רכיבי המוצרים בחנויות רגילות. על פי החוק במדינת ישראל חייב כל יצרן לסמן על מוצריו את תכולת הגלוטן ואפילו את העקבות שלו במוצר.

הבשורה המשמחת היא כי מספר חודשים אחרי שהחולה מפסיק את החשיפה לגלוטן, המעי שלו מחלים לגמרי מהנזקים שנגרמו לו לאורך השנים בשל הגלוטן. ההחלמה של רירית המעי היא כה מושלמת עד שלעתים לא ניתן לראות אפילו עקבות של המחלה בביופסיות (דגימות) הנלקחות מהרירית. הנוגדנים האופייניים למחלת הצליאק נעלמים מהדם גם הם.

במידה ואותו אדם ייחשף שוב לגלוטן – הרירית תיפגע שוב והנוגדנים בדם יופיעו מחדש.

מדוע חשוב לאבחן אלרגיה לגלוטן בגיל מוקדם?

כאמור, מחלת צליאק מביאה לתת-ספיגה של אבות המזון, הוויטמינים והמינרלים, על כל התוצאות הנלוות לכך, כגון בעיות רבות במערכת העיכול, כאבי בטן ושלשולים, וגם אוסטאופורוזיס, מחלות עור מחלות נוירולוגיות, בעיות פריון ועוד). המחלה קריטית במיוחד בילדות כי היא עלולה להביא לפגיעה קשה בגדילה ובהתפתחות הילד. בנוסף, חולי צליאק אשר אינם מטופלים עלולים לפתח גידולים במעי הדק בשכיחות גבוהה יותר ביחס לכלל האוכלוסייה.

יחד עם זאת, יש לזכור כי מאחר וגידולים במעי הדק הם נדירים ביותר בקרב כלל האוכלוסייה, הרי שגם כאשר הסיכוי לגידולים אלו עולה פי 40-100 מכלל האוכלוסייה, עדיין מדובר בגידולים מאוד נדירים בקרב חולים עם צליאק.

האם מחלת צליאק היא מחלה גנטית?

מחלת צליאק יכולה להתפתח רק אצל אנשים עם בעלי נטייה גנטית ללקות בה. המחלה “עוברת” במשפחה, ובני משפחה של חולה עם צליאק (ו/או מחלות אוטואימוניות אחרות) נמצאים בסיכון מוגבר למחלה זו. לדוגמה, הסיכוי הסטטיסטי של קרוב משפחה מדרגה ראשונה של חולה צליאק לפתח מחלה זו הוא 8-18 אחוז. סיכוי זה גבוה אף יותר בתאומים – אם לתאום אחד יש מחלת צליאק, הסיכוי של התאום הזהה שלו לפתח אותה הוא סביב 70 אחוז. מעניין לשים לב כי מדובר ב-70 ולא ב100 אחוז. מדוע? ככל הנראה משום שמדובר במחלה הנשלטת על ידי יותר מ40- גנים שונים והמושפעת גם מגורמים סביבתיים רבים כגון תזונה, אורח חיים, מצבי סטרס ועוד.

איך מאבחנים את מחלת הצליאק?

האבחנה המכרעת נקבעת על סמך בדיקת דם המאתרת את נוכחות הנוגדנים האופייניים למחלת הצליאק בשילוב עם ביופסיות מהמעי הדק הנלקחות במהלך גסטרוסקופיה (בדיקה פולשנית). הודות לפיתוח בדיקת דם רגישה מאוד וייחודית לצליאק, המזהה  למעלה מ90-95 אחוז מהמקרים, על פי רוב ניתן להסתפק בבדיקת דם מבלי הצורך בביופסיה. למעשה, כיום מזמינים ביופסיה רק במקרים שבהם תוצאות בדיקת הדם אינן חד משמעותיות או במקרים עם סיכוי גבוה מאוד לצליאק.

האם יש שיטות גנטיות לאבחון מחלת הצליאק?

עד כה אותרו 2 גנים ממשפחה HLA אשר נקראים DQ2, DQ8 והקשורים למחלת הצליאק. למעשה, 95-99 אחוז מכלל חולי הצליאק הם בעלי אחד מהגנים האלו. הבדיקה הגנטית מאוד פשוטה, ואף מתבצעת באמצעות בדיקת רוק פשוטה. הקורא עשוי אם כך לתהות מדוע האבחון של מחלת הצליאק לא מתבצע גנטית, אלא על סמך הסרולוגיה בדם וביופסיות?

הסיבה היא שהגנים DQ2,DQ8 הם גנים שכיחים מאוד, במיוחד באירופה, שבה כ25-30 אחוז מהאוכלוסייה הם בעלי אחד מהגנים האלו, אך רק מיעוט מפתחים את מחלת הצליאק. ההסבר לכך הוא פשוט מאוד – אדם שיפתח מחלת צליאק חייב להיות בעל גנים נוספים פרט ל-DQ2, DQ8 ואלו גנים שאותם טרם ניתן לבדוק.

לכן, בדיקה גנטית ל DQ2, DQ8 יכולה לשלול אמנם את מחלת הצליאק בביטחון של 95-99 אחוז אך היא לא יכולה לאבחן את המחלה.

למי מתאימה הבדיקה הגנטית לצליאק?

בדיקה גנטית חיונית במספר מצבים:

א.      כאשר בדיקת הנוגדנים לצליאק הינה לא אבחנתית.

ב.      כאשר הביופסיות מהמעי הדק הינן לא חד משמעיות.

ג.       כאשר המטופל כבר התחיל תפריט ללא גלוטן ולכן לא ניתן להסתמך על בדיקת הנוגדנים בדם או על הביופסיה.

ד.      בילדים עם תסמינים עד גיל שנתיים כי הם טרם פיתחו נוגדנים בדם לצליאק.

האם קרובי משפחה של חולה עם מחלת צליאק צריכים להיבדק למחלה זו?

התשובה היא חד משמעית—כן. כל בן משפחה מדרגה ראשונה צריך להיבדק למחלת צליאק, אפילו אם אין לו שום תלונה גסטרואינטסטינלית. למה? שכפי שתואר קודם, מחלה זו יכולה להתבטא לאו דווקא בכאבי בטן, שלשולים וכו’ אלא בתסמינים אטיפיים (כגון נשירת שער, חולשה) או בדיקת דם לא תקינה בבן אדם שמרגיש נפלא. קרובי המשפחה נבדקים לרוב בעזרת בדיקת דם שבודקת את הנוגדים (בדיקת דם פשוטה הנמצאת בסל). ניתן לחזור על הבדיקה פעם בכמה שנים ( יחד עם בדיקות דם רוטיניות אחרות) ובצורה כזו לאבחן בבטחה את הופעת המחלה. אופציה אחרת היא בדיקה גנטית (שתוארה קודם) שאותה מבצעים פעם אחת בחיים וזהו. הבדיקה לא נמצאת בסל אלא פרטית בלבד. חשוב להדגיש שבדיקה זו לא מאפשרת לאבחן את המחלה אלא רק לשלול אותה. ברקע שהבדיקה הגנטית יוצאת חיובית, יש לבצע בדיקת נוגדנים בדם.

לסיכום, מחלת הצליאק היא מחלה מרתקת מבחינת המנגנון שלה ורב-הגוניות של תסמיניה. חשוב לאבחן אותה בגיל מוקדם ולטפל בהתאם.